DÉCLARATION POUR LA COVID-19
ou toutes autres maladies infectieuses
À titre de thérapeute, je tiens à vous informer qu’une consultation pour l’ensemble de mes services, comporte un minimum de risques de transmission de certains virus dont le SARS-CoV-2 qui cause la maladie de la COVID-19. Dans un but de permettre aux deux parties de faire un choix éclairé quant à la tenue du rendez-vous, merci de lire et remplir ce qui suit :
Afin de limiter les risques de transmission puis d’assurer la sécurité de tous, toutes les mesures de prévention recommandées ont été mises en place; c’est-à-dire celles de l’Institut national de Santé publique du Québec, de la Commission des normes, de l'équité, de la santé et de la sécurité du travail (CNESST) et du protocole des normes sanitaires.
Entre autres, comme thérapeute je dois :
N’hésitez pas à me revenir pour plus de détails sur les mesures de prévention adoptées si besoin.
Je vous rappelle que comme thérapeute, je suis travailleuse autonome et que mon salaire dépend de ma santé. Aussi, qu’en périnatalité, la clientèle est plus à risque vu les systèmes immunitaires affaiblis par la grossesse ou l’accouchement et celui immature du nouveau-né. Aussi, que vos états de santé sont votre responsabilité. Vous devez donc, en tout temps, m’aviser de tout changement en lien avec ceux-ci.
En ce sens, je vous demande de bien vouloir remplir la déclaration suivante que vous pouvez copier-coller dans le formulaire ci-bas.
Avec bienveillance,
Entre autres, comme thérapeute je dois :
- Porter un masque de procédure lors d’une consultation de proximité (soin en Thalasso Bain Bébé, massothérapie ou cours pratique);
- Désinfecter tout le matériel en contact avec la clientèle entre chaque client;
N’hésitez pas à me revenir pour plus de détails sur les mesures de prévention adoptées si besoin.
Je vous rappelle que comme thérapeute, je suis travailleuse autonome et que mon salaire dépend de ma santé. Aussi, qu’en périnatalité, la clientèle est plus à risque vu les systèmes immunitaires affaiblis par la grossesse ou l’accouchement et celui immature du nouveau-né. Aussi, que vos états de santé sont votre responsabilité. Vous devez donc, en tout temps, m’aviser de tout changement en lien avec ceux-ci.
En ce sens, je vous demande de bien vouloir remplir la déclaration suivante que vous pouvez copier-coller dans le formulaire ci-bas.
Avec bienveillance,
Déclaration client.e.s
Copiez-collez ce qui suit dans le formulaire ci-dessous
Je, (VOS NOMS), soussigné(e), ainsi que ma famille s’il y a lieu, déclarons:
ET consentons à:
En remplissant ce formulaire, je certifie avoir vérifié les informations ci-dessus, déclare qu’à ma connaissance, elles sont exactes et comprends qu'il agit à titre de signature personnelle. Ainsi, cette déclaration pourra être ajoutée à mon dossier-client.
(VOTRE SIGNATURE)
Copiez-collez ce qui suit dans le formulaire ci-dessous
Je, (VOS NOMS), soussigné(e), ainsi que ma famille s’il y a lieu, déclarons:
- ne pas avoir de symptômes en lien avec la COVID-19 (fièvre, toux, mal de gorge, nez qui coule, douleurs musculaires, difficultés respiratoires, symptômes grippale, perte d’odorat/goût, diarrhées) ou tout autres maladies infectieuses ;
- ne pas avoir voyagé à l’extérieur du pays au cours des 14 derniers jours ;
- ne pas être en attente du résultat d'un test de dépistage pour la COVID-19 ;
- ne pas avoir reçu de résultat positif pour la COVID-19 au cours des 14 derniers jours;
- ne pas avoir été en contact étroit ou modéré avec une personne ayant la COVID-19;
ET consentons à:
- porter le masque en tout temps et se laver les mains à l’arrivée lors de notre rendez-vous;
- limiter nos contacts le plus possible les jours avant le rendez-vous;
- informer la thérapeute le plus tôt possible si un membre de la famille développait des symptômes de la COVID-19 et/ou était positif à un test de dépistage dans les jours suivant notre rendez-vous.
En remplissant ce formulaire, je certifie avoir vérifié les informations ci-dessus, déclare qu’à ma connaissance, elles sont exactes et comprends qu'il agit à titre de signature personnelle. Ainsi, cette déclaration pourra être ajoutée à mon dossier-client.
(VOTRE SIGNATURE)